Острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт — может привести к очень тяжелым последствиям для здоровья и жизни человека. Но специалисты считают инсульт не заболеванием, а разнородным синдромом. Об особенностях течения инсульта, новейших методах его лечения и возможностях предупреждения рассказывает д. м. н. , профессор, Вероника Скворцова Выделяют два состояния, изначально требующие совершенно разных и часто взаимоисключающих подходов к лечению: инсульт геморрагический и ишемический. При первом виде инсульта, как правило, возникает разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием в мозг. Такая сосудистая катастрофа может подстерегать человека в середине рабочего дня, в часы наибольшего напряжения, в моменты выраженных эмоциональных реакций или же вечером, на фоне утомления.
При ишемическом инсульте происходит закупорка сосудов головного мозга, лишающая определенную его область притока крови. В результате нейроны и другие клетки в зоне ишемии умирают. Ишемический инсульт может случиться в любое время суток, но чаще он развивается в ночные и предутренние часы.
По мировой статистике соотношение ишемических инсультов к геморрагическим инсультам составляет примерно 7-8 к 1. Но в России доля геморрагических инсультов выше, чем в Западной Европе, Соединенных Штатах Америки, Японии.
То есть здесь мы впереди планеты всей… Да, к сожалению, в России инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. Замечу, что пугающие всех онкологические заболевания в «черном» списке находятся гораздо дальше.
Инсульт остается главенствующим фактором среди причин «инвалидизации» населения: только около 20% выживших больных с помощью активной терапии могут возвратиться к прежней деятельности. А вот 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить. Такая ситуация накладывает особые обязательства и на семью больного, и на медицинские учреждения. Поэтому инсульт является проблемой не только медицинской, но и экономической и социальной. К слову, только прямые расходы на лечение больных в стационаре, во время длительной реабилитации и вторичной профилактики превышают 170 тысяч рублей в год на одного больного. А в пересчете на 450 тысяч новых случаев, это, соответственно, превышает 55 миллиардов рублей в год!
Если учесть, что многие из перенесших инсульт — люди трудоспособного возраста (а сегодня инсульт сильно молодеет за счет роста заболеваемости мужчин до 45 лет), то потери государства окажутся еще выше. Так, непрямые расходы, связанные с потерей внутреннего валового продукта из-за преждевременной смертности, инвалидизации и временной нетрудоспособности превышают 300 миллиардов рублей в год!
А в чем причины возникновения инсульта у молодых мужчин? И вообще, каковы факторы его риска?
Среди мужчин молодого возраста преобладают те, чьи истории болезни отягощены такими факторами риска, как алкоголизм и наркомания, стресс и ранняя гипертония. Но вообще причин, вызывающих сосудистую катастрофу, очень много, потому что инсульт — это не столько заболевание, сколько очень разнородный синдром. В его основе лежат разнообразные патологические состояния крупных и мелких сосудов, нарушения системного кровотока, текучести крови. На сегодняшний день выделяют более 10 основных механизмов развития только ишемического инсульта.
В целом же существуют регулируемые и нерегулируемые факторы риска инсультов. Среди регулируемых один из наиболее важных — артериальная гипертония. Она диагностировалась в прошлом у 90% людей, переживших инсульт. А при ее лечении риск инсульта уменьшается наполовину.
Второй из факторов — повышенный уровень холестерина. Бороться с ним можно здоровым питанием и диетой, в которой животные жиры заменены на растительные, и в рацион широко включены свежие фрукты, овощи, морская рыба.
Третий фактор риска — соль. Ее употребление просто надо сократить.
Четвертый из регулируемых факторов — алкоголь. Злоупотребление спиртным однозначно связано с повышением риска сосудистых заболеваний и инсульта в том числе. Под злоупотреблением мы понимаем прием более 300г чистого спирта или более 600г каких-либо крепких напитков в неделю. С другой стороны, полбокала или бокал хорошего сухого красного вина в день не только не повышает риск инсульта, а, наоборот, препятствует развитию атеросклероза, улучшает состояние сосудов.
Пятый фактор — курение. Связь между курением и инсультом доказана однозначно.
Шестой из факторов — гиподинамия. Человек должен испытывать физические нагрузки хотя бы 30 минут в день.
Седьмой фактор — оральные контрацептивы. При склонности к повышенному давлению женщины, особенно после 40 лет, должны быть крайне осторожны, применяя их.
Восьмой из регулируемых факторов риска — сахарный диабет. Людям с этим заболеванием очень важно лечиться под наблюдением специалистов и очень дисциплинированно.
Дополнительно увеличивают риск возникновения инсульта хронический стресс и недостаток положительных эмоций.
Теперь скажу о нерегулируемых факторах риска. Это, прежде всего, возраст: после 20 лет каждое следующее прожитое десятилетие вдвое увеличивает вероятность сосудистой патологии мозга. И, несмотря на то, что инсульт молодеет, в целом он остается печальной прерогативой людей пожилого возраста.
Второе — наследственность. Мы не выбираем себе родителей и получаем определенный набор генов от них. Ученые считают, что предрасположенность к сосудистым патологиям передается по наследству, хотя зависимость эта и непрямая.
Отмечено, что степень риска развития инсульта зависит от количества имеющихся факторов: сочетание 2-3 из них резко увеличивает опасность острого нарушения мозгового кровообращения.
А каковы первые проявления инсульта? Что сразу же должно насторожить больного и его родных?
Первые симптомы зависят от того, какая зона мозга претерпела изменения. Локализация поражения определяет характер неврологических нарушений. Если повреждена лобная доля, то возникают двигательные нарушения с противоположной стороны. Это может быть либо полный, либо частичный паралич лица, руки, ноги с противоположной стороны. При поражении теменной доли возникают чувствительные нарушения также с противоположной стороны — онемение, ощущение мурашек, иногда одеревенения половины тела. Если повреждаются речевые зоны мозга, то возникает так называемая афазия — корковое расстройство речи, при котором у больного нарушается структура и грамматика речи или понимание речи окружающих. При поражении специальных зон, связанных с системами координации, могут возникать ощущения головокружения, шаткость, нарушения походки и так далее. Если затронуты глубинные структуры мозга, очень характерны двоение в глазах, опять-таки шаткость, головокружение, нарушения глотания или артикуляции, когда грамматически правильная речь становится невнятной.
Наряду с очаговыми симптомами могут появляться и общемозговые — головная боль, подташнивание, а иногда рвота, общее ощущение нечеткости изображения, нарушение сознания, иногда — судорожный припадок.
Так что же делать, если возникли такие симптомы? Вызывать скорую помощь?
Конечно же, вызывать. Почти каждый, у кого внезапно возникает боль в сердце, думает о возможности инфаркта миокарда и звонит на «скорую». А вот если появляется онемение правой щеки или руки, то человек часто потрет это место и ждет, пока «само пройдет». Но такие ощущения могут служить первыми признаками инсульта. Поэтому при появлении их и всех отмеченных мною симптомов нужно незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, как это мы делаем при инфаркте миокарда. А то даже и быстрее, потому что для мозга так называемое «терапевтическое окно» составляет всего 3-6 часов, а для миокарда — 6-12 часов. Терапевтическим окном мы называем период, в течение которого можно эффективно помочь больному и не допустить, чтобы зона ишемии в мозге необратимо превратилась в участок некроза.
Инсульт: отразить удар. Если эти 3-6 часов упущены, органических изменений не избежать. Конечно, мы все равно будем помогать такому больному, но уже не спасая поврежденную часть мозга, а заставляя соседние здоровые участки взять ее функции на себя.
Вероника Игоревна, а каковы сегодняшние подходы к лечению?
Если раньше инсульт считался прерогативой неврологов, то в настоящее время эту проблему решают врачи разного профиля. Первыми в работу включаются врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, которые и доставляют больного в стационар. Там его обследованием и лечением занимаются невролог, врач лучевой диагностики, врач ультразвуковой диагностики и при необходимости врач-реаниматолог. Иногда к ведению больного присоединяется рентгеноэндоваскулярный хирург, выполняющий операции на сосудах. Максимум со вторых суток пациентом начинает заниматься мультидисциплинарная реабилитационная бригада, включающая целую команду скоординированных между собой врачей: кинезотерапевта (специалиста по лечебной физкультуре), эрготерапевта (он помогает человеку адаптироваться в условиях потери каких-то функций), логопеда, нейропсихолога, клинического психолога, при необходимости психиатра.
Новейшие технологии Сегодня в лечении инсульта используются новейшие технологии. Если говорить об ишемическом инсульте, или инфаркте мозга, то можно выделить три основных направления лечения. Первое — это реперфузия, позволяющая «открыть» закупоренный сосуд и восстановить кровоток в ишемизированной области мозга. Второе направление связано с применением нейропротекторов — препаратов, защищающих мозг от повреждения. И третье — это регенаторно-репаративная терапия, направленная на повышение пластичности мозга в случае, если очаг инфаркта уже сформировался.
Среди всех этих блоков лечения наиболее радикальным в первые 3-6 часов после инсульта является реперфузионная терапия. Чтобы добиться нормального кровотока в поврежденной зоне мозга, проводят реканализацию закупоренного сосуда: его открывают и растворяют находящийся там тромб.
Врачи мечтали о таких возможностях давным-давно, начиная с 60-х годов прошлого века. Для растворения тромба пытались вводить определенные препараты, но они обладали грубым действием, так что растворение тромба приводило к разжижению крови и развитию тяжелых геморрагических осложнений. Тромбы растворялись, но больной умирал от кровоизлияния в мозг. И только значительно позже, уже в 80-90-х годах появились препараты нового поколения, так называемые эндогенные тромболитики, которые позволяют растворять свежий тромб, не влияя на системные свойства крови. Но из-за узости терапевтического окна для мозга они могут применяться внутривенно лишь в первые три часа после инсульта. У внутривенного тромболизиса есть еще один недостаток: при закупорке артерий крупного и среднего калибра по окончании процедуры может наступить повторное закрытие сосуда.
В зависимости от формы и локализации Если же с момента инсульта, в зависимости от его формы и локализации, прошло от 3 до 12 часов, надо применять другую технологию — внутриартериальный селективный тромболизис. Но это возможно только в том случае, когда медицинский центр имеет круглосуточную ангиографическую службу, которая способна «увидеть» пораженный сосуд мозга и находящийся там тромб. Тогда к месту его расположения подводят микрокатетер, через который вводят препарат, растворяющий тромб. Это, опять-таки, требует наличия дорогостоящего специализированного оборудования — рентген-операционной с ангиографом, а также подготовленных высококвалифицированных кадров. Несмотря на высокую стоимость этой технологии, по времени она имеет серьезные преимущества перед системным внутривенным тромболизисом: ее можно применять от 3 до 6, а в некоторых случаях и до 12 часов после развития инсульта. Важно также, что препарат строго дозируется, действует только в месте закупорки сосуда и редко дает такое осложнение как повторная закупорка сосуда. Поэтому метод внутриартериального селективного тромболизиса, планируется внедрять в региональных сосудистых центрах.
Кстати, опыт нашего НИИ инсульта, впервые в стране применившего оба метода, показал: примерно половина пролеченных больных полностью восстановились через три месяца после развития инсульта и смогли вернуться к прежней жизни и профессиональной деятельности.
Добавлю, что существуют иные способы удаления тромбов — с помощью ультразвука, вибрации, механические. К слову, в ближайшем будущем в Россию придет новейшая разработка — специальное устройство для механической экстракции (извлечения) тромба. Сейчас многие страны Западной Европы и США проводят многоцентровое его испытание. Использование этого устройства перспективно в сложных случаях — при наличии протяженных (достигающих 10 см) и кальцинированных тромбов, которые не растворяются с помощью лекарственных препаратов. При этом микрокатетер, превращаясь в подобие штопорообразной спирали, пронизывает тромб насквозь, а затем аккуратно извлекает его из сосуда.
А как следует понимать профилактику инсультов?
Серьезность проблемы инсультов требует осуществления профилактики на общегосударственном уровне. Скажем, первичная профилактика — среди людей, не переносивших ранее нарушений мозгового кровообращения, предполагает широкую пропаганду здорового образа жизни, отказ от вредных бытовых привычек, в том числе запрет на курение в общественных местах, обеспечение здорового питания населения с ограничением продажи вредных продуктов. Другое направление — выявление людей из групп высокого риска с активным воздействием на факторы такого риска.
Вторичная профилактика должна быть направлена на тех людей, которые уже перенесли инсульт. В зависимости от его характера типа необходимо подобрать индивидуальную оздоровительную программу. Одно из наиболее важных направлений здесь — проведение антитромбоцитарной терапии с помощью препаратов-антиагрегантов. Другое направление профилактики — коррекция артериального давления гипотензивными препаратами. При наличии у больных значимого сужения сосуда, питающего мозг, следует рассматривать вопрос о проведении оперативного профилактического лечения.
